El pasado 6 de agosto la web del Colegio Oficial de Biólogos (COB) de Euskadi publicó un documento titulado "Reflexiones del Decano del Colegio de Biólogos de Euskadi sobre las medidas adoptadas en la crisis de la COVID-19" que contenía medias verdades, informaciones erróneas y otras fuera de contexto. El documento ha tenido una gran repercusión. En nuestra opinión todo él es un error, pone en peligro la confianza de las personas en el sistema público de salud, y en las medidas recomendadas para prevenir el avance y las consecuencias de la pandemia. El documento ya no está accesible en la página web del COB. Los colegios profesionales existen para defender los intereses profesionales de sus colegiados. El presidente de un colegio profesional está autorizado a expresarse públicamente en calidad de tal cuando se refiere a asuntos relativos al ejercicio profesional o los intereses del colectivo al que representa. En caso contrario, debería hacerlo a título exclusivamente personal.
NOTA: COMUNICADO DE LA JUNTA DE GOBIERNO DEL COLEGIO OFICIAL DE BIÓLOGOS DE EUSKADI (10 de agosto de 2020)
Hay que ser muy prudentes a la hora de hacer afirmaciones categóricas. A día de hoy, hay en la base de datos bibliográfica PubMed más de 39.000 artículos sobre SARS-CoV-2 y COVID-19. Ningún profesional es capaz de asimilar tal cantidad de información. La incertidumbre es grande, pero en medio de una pandemia que en seis meses ha causado cerca de 20 millones de casos y más de 730.000 muertos consideramos una irresponsabilidad muchas de las afirmaciones que contienen ese documento, que pueden conducir a confusión a parte de la ciudadanía. A continuación, sin ánimo de ser exhaustivos, revisamos algunas de las afirmaciones y conclusiones extraídas de dicho documento:
Sobre el confinamiento
Se dice: "Con los datos recopilados de diferentes países se observa que los estados con un confinamiento más estricto y de una mayor duración, como han sido Bélgica, España, Euskadi (CA) y Reino Unido son los de mayor tasa de mortalidad por 100.000 habitantes de Europa, frente a países con un confinamiento más flexible, de menor duración e incluso sin confinamiento."
En repetidas ocasiones el autor confunde correlación con causalidad. Que correlación no implica causalidad, es algo esencial en ciencia y se olvida muchas veces. Suele ser muy tentador asumir que un determinado hecho es la causa de otro. Sin embargo, quizá esa correlación entre hechos puede ser mera coincidencia. El hecho de que dos eventos se den habitualmente de manera consecutiva no implica que uno sea causa del otro. Es absurdo, pero si se analizan los datos resulta que el dinero que se gasta Estados Unidos en ciencia y tecnología en los últimos diez tiene una correlación del 99% con el número de suicidios en ese país por ahorcamiento, estrangulación o asfixia. Obviamente, correlación no implica causalidad. El autor da a entender que el confinamiento estricto origina una mayor mortalidad y un mayor número de casos. Esto es erróneo, la mayor mortalidad depende del momento en el cuál se adopta el confinamiento, es decir, cuanto más tarde se adopte respecto a los primeros casos detectados en el país, más mortalidad se producirá, ya que habrá un número de casos de personas asintomáticas o con síntomas leves que están transmitiendo el virus en la comunidad.
Se dice: "Suecia, que ha optado por una estrategia totalmente diferente, aunque presente valores algo más altos que los demás países, estos datos se han mantenido a lo largo de estos dos meses y medio como si se tratase de una gripe estacional, y, por supuesto creando una mayor inmunidad en la población."
Se ha demostrado que no existe una mayor inmunidad al SARS-CoV-2 comparada con otros países de Europa: seroprevalencia en Suecia 7,3% a finales abril, en España 6,2%, en Ginebra 10,8% (ver referencia 1). Además la mortalidad en Suecia no ha sido menor que en los países de su entorno, que impusieron rápidamente un confinamiento estricto (ver referencia 2).
Sobre las PCR
Se dice: "Como primera incertidumbre, se sabe que con esta técnica un positivo no quiere decir que éste sea viable o no, es decir, que tenga capacidad de infectar o no, ya que para ello tendríamos que ir a confirmación mediante cultivos celulares."
Evidente. Hasta nuestro entender, no conocemos ningún documento que afirme que la técnica de PCR detecte el virus viable. Sólo detecta fragmentos específicos de ácido nucleico, pero eso no quiere decir que no puede emplearse como herramienta diagnóstica.
Se dice: "Como segunda incertidumbre, no se tiene claro a ciencia cierta si el SARS-CoV-2 se ha aislado correctamente, se puede confundir el virus de ARN con vesículas extracelulares o exosomas que contienen proteínas y ARN, que se pueden confundir con un virus habiendo sido necesario que ese aislamiento se hubiese ajustado a los postulados de Koch, lo cual, según dijo la misma OMS, no llegó a cumplirse. La única prueba que se ha presentado es la secuenciación de nucleótidos en base a bibliotecas genómicas."
Falso. Desde febrero del 2020 se tiene demostración de que el virus se ha aislado de pacientes con neumonía, se han obtenido fotografías de microscopia electrónica y se ha secuenciado su genoma (ver referencia 3). Se ha aislado el virus SARS-CoV-2 viable de muestras humanas y de animales inoculados, confirmándose los postulados de Koch (ver referencia 4). Se ha aislado el virus y multiplicado en cultivos celulares y animales de experimentación para hacer análisis de su patogenicidad (ver referencia 5).
Se dice "Como tercera incertidumbre, los test de PCR hacen una secuenciación de un material genético que tiene que transformar previamente de ARN a ADN y luego hacer la lectura de la secuencia de nucleótidos y que coincida con lo que se supone pertenece al virus, pero el problema es que la PCR sólo analiza unos 200 nucleótidos mientras que la secuencia genómica del virus tiene cerca de 30.000, luego el fragmento para comparar es muy pequeño."
Falso. Doscientos nucleótidos son más que suficientes para diferenciar secuencias genéticas de organismos muy parecidos, si se eligen las regiones correctas. Los test de PCR se han diseñado para que sean específicos para detectar SARS-CoV-2 y para que no den reacción cruzada con otros coronavirus o virus y bacterias que causan infecciones respiratorias. Los test de PCR tienen una especificidad del 100%. Existen varios ensayos de RT-PCR para detectar específicamente el SARS-CoV-2 y múltiples referencias, a modo de ejemplo ver referencias 6, 7 y 8.
Se dice: "Como cuarta incertidumbre el SARS-CoV-2 comparte el 80% de su genoma con el SARS-CoV-1 y, por tanto, ser este el que se detecta y no el 2, además de poder coincidir con otros coronavirus."
Falso. Como se ha comentado en el párrafo anterior, las pruebas de PCR para SARS-CoV-2 se han diseñado para que no den reacción cruzada con los otros coronavirus humanos (los cuatro que causan el catarro común, el SARS-CoV-1 y el MERS). Por otra parte, desde 2004 no se ha detectado en el mundo casos por el SARS-CoV-1. Además, la enfermedad que causaba el SARS-CoV-1 era muy diferente a la COVID-19 y el virus estaba presente en el tracto respiratorio bajo, no en la nariz como en el caso de SARS-CoV-2.
Se dice: "Como quinta incertidumbre la prueba de PCR es complicada desde el punto de vista que un pequeño fragmento se amplifica millones de veces, por lo que cualquier fragmento de ARN que pudiera haber en la sangre o en una muestra celular se amplificaría de ahí́ que pudiera haber muchos falsos positivos, por lo que se puede deducir que de todos los casos positivos que se detectan al menos el 50% son falsos positivos."
Falso. De nuevo cuando se valida un test se incluyen muestras negativas que no contienen el virus y se comprueba que el test no las detecta, esto se describe como la sensibilidad del test. Los test de PCR tienen una sensibilidad muy alta (entre el 80-100%, dependiendo del test). Si el test da negativo es muy probable que no se haya detectado el material genético del virus. La especificidad es del 100%, luego si es positivo, es que se ha detectado ARN viral y el paciente está infectado. Para entender los conceptos de sensibilidad, especificidad, falso negativo y falso positivo, ver Test, test, test: los tres test del coronavirus.
Se dice "Los datos empíricos de las RT-PCR tienen muchas deficiencias, como prueba que se vincule específicamente a SARS-CoV-2 con la COVID-19, ya que en donde se han hecho muestreos significativos encontramos un 80% de asintomáticos y un 17% de "sintomáticos leves", es decir, con síntomas inespecíficos como tos o fiebre baja, (recordemos que los coronavirus están frecuentemente presentes en las mucosas de personas con catarro o resfriado)."
La enfermedad de la COVID-19 es una infección que puede presentar un rango amplio de manifestaciones que van desde no tener síntomas, a fiebre, dolor de garganta, tos seca, congestión, dolor de cabeza, dolor muscular, fatiga, pérdida de olfato o gusto, falta de aliento y confusión. La enfermedad puede progresar y causar síntomas severos y muerte. El virus se ha aislado en pacientes que presentan o no presentan síntomas. Una búsqueda en la literatura científica solo arroja un artículo que haga referencia a un 80% de asintomáticos (ver referencia 9), pero en el que el 3% de ellos tuvo que ser intubado. Los datos de asintomáticos son más bajos que lo que dice el autor, normalmente entre el 30-50%.
Se dice: "Pero teniendo en cuenta todas estas incertidumbres del test, y sabiendo que los biólogos somos los profesionales que realmente controlamos la técnica de PCR se debe decir que en el momento de la desescalada no se puede utilizar como principal herramienta una técnica con tantos falsos positivos para tomar medidas de tipo sociopolítico de influencia directa en la economía del país, cuando lo realmente esencial en este momento es controlar que no haya ni un numero importante de hospitalizaciones ni de ingresos UCI en los centros sanitarios."
No solo los biólogos sino que muchos otros profesionales dominan la técnica de la RT-PCR: bioquímicos, biotecnólogos, farmaceúticos, veterinarios, médicos, personal técnico. La PCR no es una técnica que de "tantos" falsos positivos, y es ampliamente empleada en los laboratorio de Microbiología Clínica en el diagnóstico de otras muchas enfermedades infecciosas. En el caso de la RT-PCR, los posible falsos positivos pueden ser debidos a una contaminación en el procesamiento de las muestras, reacción cruzada con otros virus, incluso fallo en el etiquetado, pero la probabilidad como hemos dicho es muy baja.
Sobre los asintomáticos
Se dice: "Se puede dar a equivoco la utilización del término asintomático con el de presintomático. El primero es en la total normalidad de salud, por lo que no tiene la enfermedad y, por tanto, no contagia. El segundo tiene algún síntoma típico de picor en nariz o garganta, todavía sin la sintomatología propia de toses o estornudos, al igual que con la gripe, con lo que en poco tiempo pasaría a ser sintomático. Es decir, el primero no contagia, el segundo muy difícilmente contagia, se tendrían que dar unas condiciones de relación personal más bien en intimidad, y el tercero es difícil que contagie al exterior y más fácil en interior con condiciones de poca renovación de aire."
Falso. Se ha comprobado que los asintomáticos tiene una carga viral similar a los sintomáticos (ver referencia 10). Los estudios de trazado de contactos están poniendo de relieve que las personas asintomáticas, sí que son capaces de transmitir el virus y han causado diversos brotes (ver referencia 11). Presintomático no quiere decir que tenga picor de nariz o garganta, sino que no muestran síntomas en un momento dado, pero que 1-2 días después los empezaran a mostrar de una forma leve o más severa. También se ha visto que los presintomáticos son capaces de trasmitir el virus en ese "periodo ventana" (ver referencia 12).
Sobre las mascarillas
Se dice: "No hay evidencia científica de que la mascarilla evite el contagio … En ningún momento de la época de gripe se ha exigido a la población el uso de la misma. Por lo tanto, como no se han realizado estudios sobre la prevención de las mascarillas respecto al SARS-CoV-2, lo único científicamente válido por su semejanza vírica es lo que se investigó en su momento para la gripe, donde no se hallaron evidencias de que se previniese el contagio con las mascarillas … "¿Cuál es la razón para que el estado español sea el único país de Europa que obligue al uso de las mascarillas en espacios exteriores cuando a OMS no lo establece como obligación?".
Las mascarillas se recomiendan, por ejemplo, en EE.UU. para el personal sanitario no vacunado contra la gripe para evitar que contagien a pacientes a los que tratan. El CDC las recomienda para personal no sanitario con síntomas gripales que pueda entrar en contacto con otras personas (ver referencia 13). La OMS, pese a decir que no hay todavía evidencia de los beneficios de llevar mascarilla en la comunidad, sí que especifica que podría ser de utilidad para los que vayan a estar en contacto con gente con síntomas gripales o para contener las gotitas respiratorias (ver referencia 14). Hay diversos estudios que demuestran que las mascarillas reducen la detección de coronavirus y virus de la gripe en gotas respiratorias en pacientes sintomáticos (ver referencia 15). En el caso concreto del SARS-CoV-2 se ha demostrado la transmisión aérea del virus y que el uso de la mascarilla reduce significativamente el número de infecciones (ver referencia 16).
Sobre la vacunación de la gripe y tasa de mortalidad
Se dice: "Realizando un estudio estadístico con relación a la vacunación de la gripe y tasa de mortalidad por 100.000 habitantes, se aprecia que los estados donde se da la mayor vacunación de la gripe en personas mayores de 65 años, como Bélgica, España y Reino Unido, son los de mayor tasa de mortalidad por 100.000 habitantes de Europa."
De nuevo, es un error de principiante confundir correlación con causalidad: que algo parezca que ocurra al mismo tiempo no quiere decir que sea la causa de que ocurra. Tienes varios ejemplos curiosos en esta web. De todas formas, hay estudios que vinculan una mayor tasa de vacunación contra la gripe con una menor mortalidad por COVID-19, y otros en los que no se ve incrementado el riesgo con otros coronavirus y virus respiratorios (ver referencias 17 y 18). Incluso se ha sugerido que la vacuna de la gripe pueda dar inmunidad cruzada contra SARS-CoV-2 como ocurre con otros coronavirus (ver referencia 19).
Que se encuentren mayores tasas de vacunación en algunos países que en otros depende de su sistema de salud, de la cantidad de población de riesgo, de cómo de efectivas sean sus campañas de vacunación, del acceso a la vacuna. La mortalidad puede depender también del sistema sanitario, de la pirámide poblacional. No hay ninguna evidencia que relacione la vacuna de la gripe con la mortalidad por COVID-19.
Se dice: "En principio, hay que tener en cuenta que el coronavirus siempre ha formado parte, en una pequeña proporción, de las cepas que componen el virus de la gripe, y por otra parte en la vacuna de este año se ha incluido la cepa de la gripe A."
Falso. Cualquier persona con unos conocimientos básicos de virología sabe que los coronavirus no son una cepa de la gripe, son virus diferentes. La gripe es un virus que pertenece a la familia Orthomyxoviridae, mientras que los coronavirus son de la familia Coronaviridae. Hay cuatro coronavirus que circulan normalmente en humanos, CoV 229E, CoV HKU1, CoV NL63 y CoV OC43 que circulan normalmente durante los meses de invierno, que causan el 30-40% de los catarros, que no hay que confundir con los virus de la gripe.
Se dice: "En el mundo se llegan a contabilizar entre 6.000.000 a 8.000.000 de casos de contagios de gripe y cerca de 650.000 fallecidos, es decir 9,3% de letalidad y por la COVID-19, hasta la fecha, se llevan contabilizados 17.900.000, con 680.000 fallecidos, es decir 3,8% de letalidad, por tanto inferior a la de la gripe."
Falso. Las tasas de mortalidad no pueden calcularse con exactitud en medio de un pandemia, es necesario tener el número exacto de personas contagiadas y de fallecimientos, algo que en este momento no es posible. Según la OMS se producen anualmente 3-5 millones de casos de gripe severa de los que mueren entre 290.000-650.000. Pero hay muchos más casos que no producen síntomas severos. Al no ser una enfermedad que se tenga que reportar de forma obligatoria es muy difícil hacer estimaciones. No obstante, se estima que la mortalidad de la gripe estacional es de 0,1%. Se puede consultar también Sobre la tasa de letalidad.
Sobre la vacuna de la COVID-19
Se dice: "En relación con la información sobre la vacuna que se está preparando en diversos países del mundo, hay que decir que ésta puede tener grandes incertidumbres de eficacia y de efectos secundarios, ya que, en primer lugar, estamos hablando de que para desarrollar una investigación fiable de una vacuna se necesita de un periodo de tiempo mayor, cercano a los 6 años y que, por otra parte, al igual que con la de la gripe, estamos hablando de cepas que pueden ir mutando con gran rapidez."
Las vacunas están siguiendo todos los pasos necesarios para probar eficacia y seguridad, ya que están desarrollando los estudios en fase 1, 2 y 3 como en cualquier otro fármaco. Lo que está permitiendo que las vacunas se aceleren tanto es: 1) los procedimientos administrativos se están acelerando, las agencias regulatorias están revisando con prioridad todos los fármacos y vacunas que se les presentan sobre COVID-19, por razones de emergencia sanitaria; 2) se ha incrementado como nunca la financiación, lamentablemente eso no es lo habitual; 3) se han implementado rápidamente consorcios entre centros de investigación y farmacéuticas que han acelerado el conocimiento sobre la COVID-19; 4) las farmacéuticas han empezado a invertir, asumiendo riesgos, en los procesos de manufacturación de las vacunas, aunque algunas de ellas puedan fallar y no ser aprobadas. Esto implica poner en marcha plantas de procesamiento, encontrar suministros para la fabricación, envasado, etc, … Todo esto puede hacer que una vacuna en lugar de llevar años desarrollarse lo pueda hacer en uno o dos años. En definitiva, se trata de acelerar los pasos pero no saltarse ningún paso, por eso las agencias reguladoras solo van autorizar vacunas por criterios científicos, se va a ser tan rigurosos como si el desarrollo hubiera llevado 10 años. No se suprimen fases, se solapan. Se es más exigente en la autorización de vacunas que de cualquier medicamento.
Respecto a la mutación del SARS-CoV-2, el coronavirus no tiene nada que ver con el virus de la gripe: no es un virus con el genoma fragmentado, no experimenta recombinación y su velocidad de mutación es mucho más lenta, por poseer una proteína (nsp14-ExoN) que actúa como una enzima capaz de reparar los errores que pueden ocurrir durante la replicación del genoma. SARS-CoV-2 muta mucho más despacio que el virus de la gripe (ver referencia 20).
Este documento ha sido elaborado por Elizabeth Diago Navarro (@elitxudn), Research Scientist en el NYC Department of Health, Office of Emergency Preparedness and Response (EE.UU.), y por Ignacio López-Goñi (@microbioblog), Catedrático de Microbiología en la Universidad de Navarra (España), ambos biólogos.
Referencias
(1) SARS-CoV-2 seroprevalence in COVID-19 hotspots. Comentario en The Lancet, 6 de julio de 2020.
(2) Managing COVID-19 spread with voluntary public-health measures: Sweden as a case study for pandemic control. Kamerlin, SCL, y col. 2020. Clinical Infectious Diseases, ciaa864.
(3) A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. Zhu, N., y col. 2020. N Engl J Med 2020; 382:727-733
(4) Viable SARS-CoV-2 in various specimens from COVID-19 patients. Jeong, HW., y col. 2020. Clin Microbiol Infect.
(5) The pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 transgenic mice. Bao, L., y col. 2020. Nature (583): 830–833.
(6) LabCorp COVID-19 RT-PCR test EUA Summary – 7/24/2020
(7) Tide Laboratories DTPM COVID-19 RT-PCR Test EUA Summary.
(8) Protocol: Real-time RT-PCR assays for the detection of SARS-CoV-2. Institut Pasteur, Paris
(9) COVID-19: in the footsteps of Ernest Shackleton. Ing AJ, y col. 2020.Thorax (75):693-694.
(10) Clinical Course and Molecular Viral Shedding Among Asymptomatic and Symptomatic Patients With SARS-CoV-2 Infection in a Community Treatment Center in the Republic of Korea. Lee, S., y col. 2020. JAMA Intern Med.
(11) Asymptomatic transmission during the COVID-19 pandemic and implications for public health strategies. Huff, HV., y col. Clinical Infectious Diseases, ciaa654
(12) Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. We, W., y col. 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (69):411–415.
(13) Interim Guidance for the Use of Masks to Control Seasonal Influenza Virus Transmission. Guidelines and Recommendations. CDC.
(14) Advice on the use of masks in the community setting in Influenza A (H1N1) outbreaks. WHO.
(15) Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Leung, NHL., y col. Nature Medicine (26): 676–680.
(16) Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19. Zhang, R., y col. 2020. PNAS, 117 (26) 14857-14863.
(17) Epidemiological evidence for association between higher influenza vaccine uptake in the elderly and lower COVID‐19 deaths in Italy. Marín‐Hernández, D., y col. 2020. Journal of Medicla Virology.
(18) Influenza vaccine does not increase the risk of coronavirus or other non-influenza respiratory viruses: retrospective analysis from Canada, 2010-11 to 2016-17. Skowronski, DM., y col. 2020. Clinical Infectious Diseases, ciaa626.
(19) The possible beneficial adjuvant effect of influenza vaccine to minimize the severity of COVID-19. Salem, ML., y col. 2020. Medical Hypotheses (140): 109752
(20) Here's how scientists are tracking the genetic evolution of COVID-19. Moshiri, N. 2020. The Conversation.
Más información:
¿Qué sabemos del documento del Colegio Oficial de Biólogos de Euskadi acerca de las medidas tomadas durante la crisis? Newtral (13 de Agosto de 2020)
Nota:
En este documento lo único que se ha hecho es comentar y rebatir algunas de las reflexiones del Decano del COBE con el que no estábamos de acuerdo y nos parecían un error. Ante el aluvión de comentarios ofensivos que estamos recibiendo, a partir de ahora no se publicarán más comentarios.
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